Tratamentul cu laser endovascular al venei safene interne s-a dezvoltat în anii 90, însă au mai trecut încă 10 ani până au apărut primele publicații în acest sens, acestea fiind făcute de Min, Navarro și Bone. Pentru vena safenă externă, primele documente care să certifice tratamentul cu laser endovenos, au apărut în anul 2003.

Principalele avantaje ale acestui tip de tratament pentru pacient sunt: reluarea activității obișnuite în primele 24 de ore postprocedural și efectul estetic excepțional.

Ultimii ani au fost facute progrese importante pentru înțelegerea modului de acțiune al laserului endovascular.  

Indicațiile tratamentului laser endovascular.

Sunt reprezantate de venele varicoase sistematizate, nu exagerat de tortuoase situate pe traiectul venei safene interne deasupra de genunchi, cu reflux prezent. Mențiunea de a nu fi exagerat de tortuoase se face deoarece venele foarte șerpuitoare nu pot fi canulate cu cateterul laser deși acesta este flexibil.  Poziția venelor deasupra genunchiului se indică, deoarece tratarea venelor de sub genunchi prin această manieră duce la efecte secundare foarte importante (leziuni nervoase importante, tromboze venoase profunde), fapt ce a determinat o restrângere a indicației terapeutice doar la venele situate la nivelul coapsei.

Sunt autori care acceptă tratamentul cu laser endovascular pentru vena safenă mică dilatată și cu reflux.

Contraindicațiile metodei.

Cele absolute sunt:

• dilatații varicoase la femei gravide,
• dilatații varicoase la pacienți cu afecțiuni generale severe care nu permit efectuarea procedurii în ambulator, necesitând monitorizare specială,
• vena safenă internă sub genunchi,
• vena safenă externă (după unii autori).

Cele relative sunt:

• vena safenă internă dilatată, dar foarte tortuoasă (nu se poate cateteriza)
• vena safenă internă cu tromboze în antecedente (nu se poate cateteriza, pot fi mobilizați trombii )
• vena safenă internă cu tratament scelrozant în antecednte (poate avea obtrucții pe traseu)
• vena safenă internă cu dilatații pseudoanevrismale (e racomandabil să se asocieze și flebectomii etajate la nivelele necesare)
• vena safenă internă dilatată foarte tare la persoane cu IMC sub 20 (fibroza remanentă în urma tratamentului poate duce la hiperpigmentarea inestetică a traseului venos).

Principiul tratamentului

Scopul tratamentului laser endovenos este de a suprima refluxul ostial prin închiderea de durată a lumenului venos și de dispariție a venelor dilatate varicos tratate. Acest lucru se realizează prin două mecanisme: fie prin micșorarea venei până când lumenul venos dispare cu desăvârșire, fie prin lezarea endoteliului venos care va duce la o reacție de fibrozare a peretelui venos cu dispariția lumenului  și transformarea venei într-un cordon fibros.

Mecanismul de acțiune se datorează absorbției luminii laser de către moleculele de hemoglobină din sîngele circulant în venă. Există lasere cu diferite lungimi de undă folosite în practica clinică. Pot fi utilizate lasere diodice cu lungimi de undă de 810, 940, 980 și 1470 nm sau lasere Nd: YAG cu lungime de undă de 1064 nm

Pe lângă absorbția de către sânge a luminii laser, mai există și acțiunea directă asupra peretelui venos. Astfel în zonele în care energia laser este absorbită direct de către țesutul venos poate apărea o distrucție totală a peretelui venos.

Transferul de căldură important la nivelul peretelui venos va duce la o scurtare a fibrelor de colagen cu o micșorare consecutivă a lumenului venos. Eate important ca această micșorare de lumen venos să se datoreze colagenului, deoarece restul lumenului se va ocluziona prin formarea unui tromb intracanalar. Acest tromb poate fi sursă de recanalizare ulterioară și se presupune că un diametru mai mare al trombului va duce la un risc mai mare pentru repermeabilizarea venei. In situația ideală, închiderea venei safene interne inițial prin micșorarea lumenului și prezența trombilor, va fi definitivată prin transfoormarea fibroasă a venei. Cordonul fibros venos poate fi detectat ecografic chiar la câțiva ani de la tratamentul endovascular.

Tehnica tratamentului cu laser endovascular.

Pentru început se face o igienizare a tegumentelor membrului inferior pe care vom efectua procedura prin îndepărtrea pilozității excesive. După care se dezinfectează tegumentele prin utilizarea soluției de Betadină. Câmpul de lucru va fi delimitat prin izolare sterilă.

Anestezia pe care o folosim este anestezia generală intravenoasă (sedarea monitorizată) care va fi prezentată în detaliu la capitolul despre anestezie pentru procedurile terapeutice ambulatorii în insuficiența venoasă cronică. La acest tip de anestezie, adăugăm anestezia locală (Xilină 1%) și anestezia locală cu intumescență (soluția Klein: 1 ml bicarbonat, 2 ml adrenalină, 10 ml xilină 1% în 180 ml ser fiziologic 0.9%).

Abordarea venei safene interne preferăm să o efectuăm la nivelul genunchiului pe partea antero-internă, însă în situațiile când în această localizare vena dilatată nu poate fi abordată folosim abordul supramaleolar sau la nivelul 1/3 diatale a coapsei pe fața anteri-internă.

După efectuarea anesteziei locale la nivelul inciziei pentru abord, se evidențiază vena safenă,  se disecă, se pensează și se secționează între pense. Capătul distal se ligaturează, iar capătul proximal se reperează prin două pense. Se pregătește fibra și cateterul laser. Se introduce fibra laser în cateter și se fixează prin închiderea opritorului. Se conectează fibra laser la aparat și se pornește aparatul, verificându-se dacă a apărut semnalul laser luminos la vârful fibrei. Se retrage fibra în totalitate în interiorul cateterului și se începe canularea venei care urmează a fi tratată, sub control ultrasonografic până la 1 – 2 cm sub joncțiunea safeno-femurală.  Se poziționează laserul în stand by și se începe efectuarea anesteziei locale cu instumescență.

Această anestezie se efectuează utilizând soluția Klein. Se poate injecta perivenos soluția anestezică folosind seringi sau o pompă injectoare. Avantajele acestei anestezii sunt: protejarea țesuturilor înconjurătoare de căldura degajată de laser și posibilitatea unei bune interacțiuni cu pacientul în timpul procedurii. Dezavantajele sunt date de faptul că sub această anestezie paceintul poate simți o oarecare durere în timpul procedurii laser. Pentru pacienții mai sensibili la durere, senzația algică resimțită este chiar importantă.

După realizarea intumescenței locale cu ajutorul substanței anestezice și o perioadă de așteptare de câteva minute, se va începe procedura laser enovasculară. Se vor seta parametrii de lucru.  Nu există o standardizare a energiei laser folosită pentru închiderea venei safene interne. Există doar niște valori limită care depind de tipul de laser folosit. De asemena modalitatea de generare a energiei poate fi pulsatilă sau continuă, iar retragerea fibrei poate fi, de asemenea, continua sau întreruptă. Distanța de retragere a fibrei este variabilă, funcție de parametrii folosiți. Procedura presupune o afectare retrogradă a venei odată cu retragerea fibrei și generarea energiei laser.

La încheierea procedurii se ligaturează capătul safenei pe unde s-a efectuat cateterizera și se închide plaga cutanată utilizându-se steril streepuri sau fire de sutură.

Îngrijire și recomandări postterapeutice.

Postprocedural, pacientului i se aplică compresie externă gradată sub forma ciorapului elastic pe care acesta trebuie să o mențină timp de 10 – 14 zile. Ulterior la revenirea după anestezia generală intravenoasă, bolnavul se ridică și se mobilizează.

Recomandările după tratamentul cu laser endovascular sunt:

• purtarea compresiei eslastice  timp de 10 – 14 zile,
• tratament anticoagulant cu preparate de Heparină fracționată cu greutate moleculară mică (Clexane, Fraxiparine, Innohep) funcție de greutatea pacientului, doză profilactică, timp de 8 – 10 zile pentru prevenirea trombozei venoase pofunde și a emboliei pulmonare
• tratament antalgic și antiinflamator 8- 10 zile,
• tratament antibiotic profilactic 5 zile,
• se recomandă reluarea activității uzuale în 24 de ore postprocedural,
• este contraindicat repausul la pat prelungit postprocedural al bolnavului,
• este interzisă spălarea piciorului sau renunțarea la bandajul compresiv.

Reacțiile adverse și complicațiile procedurii.

Cele mai frecvente trei reacții adverse ale procedurii sunt:

• echimoza: este evaluată la controlul postoperator și de regulă apare deoarece procedura de laser endovescular nu e de sine stătătoare, ci de cele mai multe ori este asociată cu flebectomiile etajate. Echimozele postterapeutice pot fi mai mult sau mai puțin întinse, asociate sau nu cu durere. Cedează la topice locale heparinate (Lioton Hepathhrombin, Alle);
• indurația de-a lungul veneui tratate: apare în procent de 50 -100% pentru vena safenă internă. Este resimțită de pacient la câteva zile după tratamentul laser endovenos și se datorează coagulării sângelui din interiorul venei și micșorării venei. Se resimte sub forma unui cordon neregulat, dureros cu intensități diferite de la caz la caz, cu senzație de scurtare a venei iritantă pentru bolnav mai ales la extensia membrului inferior. Cedează la tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene pe cale orală și topic local;
• durerea: poate apărea la nivelul traiectului venos tratat. Se remite la tratament antiinflamator local și general.

Efectele adverse mai rare sunt parestezia locală și flebita localizată. Marea majoritate a paresteziilor se rezolva spontan în 3 luni de la ședința de tratament. Flebita localizată cedează la tratament topic cu geluri antiflebitice. Antiinflamatoare, heparinate și comprese locale cu antiseptice (Rivanol).

Complicațiile procedurii sunt în număr de două și apar în proporții scăzute. Asfel poate apărea tromboza venoasă profundă și migrarea trombului din vena sefană internă închisă în vena femurală comună. Ambele sunt foarte rare și se rezolvă prin tratament anticoagulant.

Repermeabilizarea după laserul endovascular

Repermeabilizarea este întâlnită în procent variabil, fiind cuprinsă între 2 și 12%.

Procedura de rezolvare a venelor varicoase prin laser endovascular a depășit stadiul de experiment. La ora actuală înlocuiește cu succes chirurgia clasică, singură sau în combinație cu alte metode teraputice.