1. Crosectomia

Practicăm ligatura crosei safenei interne în ambulator doar atunci cânde discutăm de o venă safenă internă dilatată important și cu reflux masiv documentat ecografic.

Procedura se poate efectua în siguranță sub anestezie locală sau locală combinată cu anestezie generală intravenoasă.

Tehnica.

Se igienizează regiunea inghinală corespunzătoare prin îndepărtarea pilozității în exces. Se reperează pulsul la artera femurală și se realizează marcarea crosei safenei interne părintr-o linie oblică descendent dinspe lateral spre medial de aproximativ 3 cm, situată sub arcada inghinală la aproximativ 2 cm și la 1 cm intern față de zona unde se palpează pulsul.  Se dezinfectează și izolează cu ajutorul câmpuriloe sterile. Se infiltrează anestezia locală, după care se incizează tegumentul pe linia marcată. Se disecă țesutul celular subcutanat cu ajutorul depărtătoarelor și desupra fasciei cribrosa se reperează vena safenă internă la nivelul crosei. Se tracționează blând cu ajutorul unei pense fine crosa și se realizează disecția de elementele perivenoase. Crosa safenei realizează o curbă cu concavitatea caudală, străbate gaura ovală (orificiul cel mai mare al fasciei cribriforme, limitat în afară şi în jos de ligamentul falciform Alan Burns). La nivelul crosei, vena primeşte 5-6 afluenţi: vena epigastrică superficială, venele ruşinoase superficiale internă şi externă, vena circumflexă superficială, vena safenă accesorie (inconstantă). După caz se realizează disecția, ligaturarea și secționarea acestor vene colaterale. Se secționează crosa între pense. Capătul proximal se ligaturează de două ori, capătul distal fie se ligaturează (în cazul venelor la care s-a practicat excizia etajată prin flebectomii), fie se cateterizează anterograd pentru a se efectua o procedură de laser endovascular. Ulterior se controlează hemoastaza și se refac planurile anatomice prin sutură. Nu plasăm drenaj.

Îngrijire și recomandări postoperatorii.

Postoperator pacientul nu are restricții severe. Se recomandă următoarele:

• tratament antiinflamator nesteroidian și antalgic la nevoie,
• tratament anticoagulant injectabil subcutanat cu Heparină fracționată 7 – 10 zile,
• pansamente sterile ale inciziei zilnic,
• revine pentru extirparea firelor de sutură după 7 – 10 zile,
• evitarea efortului fizic intens,
• reluarea activității curente la 24 de ore postoperator.

Principalul scop al crosectomiei este suprimarea refluxului și împiedicarea recidivei bolii venoase cronice. Procedura poate avea însă și o serie de complicații, cum ar fi:

• leziunile   venei   femurale trebuie recunoscută intraoperator și rezolvată imediat prin sutura;
• leziunile arterei femurale – necesită rezolvare imediată prin sutură;
• leziunile colateralelor  venoase ale crosei – se face ligaturarea lor pentru a se realiza hemostaza;
• lezarea vaselor limfatice – se încearcă reperarea lor și ligaturare;
• hemoragii si   hematome – se efectuează după caz hemostază sau evacuarea hematomului;
• infectarea plăgii cu supurație – se realizează toaletarea plăgii și  debridarea cu mesajul acesteia;

Evoluția postoperatorie a pacienților este favorabilă, elemente nefavorabile apărând doar foarte rar.

1. Flebectomiile etajate

Tehnica flebectomiilor etajate reprezintă modalitatea prin care prin intermediul unor incizii milimetrice sunt excizate pachetele venoase dilatate. Pentru prima oară această procedură a fost descrisă și practicată de Aulus Cornelius Celsius în Roma antică. Tehnica flebectomiilor a evoluat de atunci, s-a îmbunătățit și a fost promovată de dermatologul suedez Robert Muller din 1956. Procedura nu a câștigat însă popularitate până când  chirurgul american Goren a publicat rezultatele sale în 1991.

În prezent tehnica flebectomiilor este una de rutină practicată în toate centrele de flebologie.

Indicațiile metodei.

Metoda este destinată tuturor stadiilor clinice CEAP ale insuficienței venoase cronice de la II la VI. Pe lângă avulsia venelor trebuie să existe certitudinea că se suprimă și refluxul existent prin asocierea flebectomiilor cu alte procedee terapeutice. Menținerea refluxului reprezintă o cauză de recidivă a venelor varicoase în alte regiuni decât cele tratate. Având în vedere acest aspect, bolnavul  va trebui foarte bine evaluat preoperator atât clinic, cât și paraclinic. După caz se poate asocia în ambulator  crosectomia sau laserul endovascular pentru tratarea refluxului.

Contraindicațiile metodei:

• graviditate,
•  afecțiuni generale (pulmonare, cardiace, psihice, hematologice)  care sunt decompensate și nu permit efectuarea în ambulator a manevrei terapeutice,
• dilatații venoase exagerat de mari care impun spitalizarea pentru o minimă urmărire postoperatorie – este o contraindicație relativă.

Tehnica procedurii.

Primul pas în cadrul procedurii este igienizarea tegumentelor cu îndepărtarea pilozității excesive. După această manevră, pacientul este examinat clinic cu mare atenție pentru a se putea face un marcaj eficient al dilatațiilor varicoase existente. Acest mapping cât mai exact  al venelor este esențial pentru succesul procedurii. Se efectuează cu ajutorul unui marker foarte rezistent la ștergere. Există tehnica de mapping utilizând inspecția și palparea sau există mappingul prin transiluminare.

Nu trebuie făcută nici o excepție de la marcarea venelor. Însemnarea se face cu pacientul în ortostatism , dacă acesta este așezat sunt vene care dispar și acest lucru va duce la un eșec procedural.

După marcarea venelor, membrul inferior este aseptizat cu solușie de Betadină și este izolat cu ajutorul câmpurilor sterile.

Pentru flebectomii se poate utiliza doar anestezia locală cu xilină 1% sau soluție Klein sau se poate folosi o combinație între anestezia locală și cea generală intravenoasă. În practica clinică, noi utilizăm după caz fie doar anestezia locală, fie combinația menționată.

După realizarea anesteziei locale, se efectuează tehnica propriu-zisă. Se practică incizii milimetrice utilizând lama de bisturiu de 11. Există varianta de a realiza incizii prin puncție cu un ac gros (de 18). Noi preferă inciziile cu lama de bisturiu. Acestea nu vor fi mai mari de 1 – 3 mm. De regulă și venele mai voluminoase, având în vedere elasticitatea lor, pot fi extrase printr-o incizie de 2 mm.

Inciziile sunt plasate orizontal pe tegumente sau vertical, funcție de preferința chirurgului. Este recomandat ca în zona genunchiului și a gleznei să se efectueze incizii orizontale, în restul segmentelor anatomice ale mebrului inferior fiind acceptate ambele orientări .  Este important să nu traumatizăm exagerat marginile inciziilor pentru că acest lucru poate duce la hiperpigmentarea lor. Depunerea de hemosiderină în marginile inciziilor, de asemena, le poate hiperpigmenta.

Următorul pas al intervenției  este reperarea venelor prin inciziile practicate și agățarea lor. Agățarea lor se poate face cu aujutor instrumental mai scump sau mai ieftin.

Agățarea venelor se poate efectua  și utilizând pense foarte fine. Noi agreem foarte tare această metodă de exteriorizare folosindu-ne de pense. Astfel pensa se introduce prin incizia tegumentară și vena este căutată cu blândețe pentru a evita leziunile tisulare înconjurătoare (ale pielii, ale țesutului celular subcutanat) sau chiar lezarea venei în cauză.  După ce vena este reperată, este tracționată ușor prin plagă deasupra nivelului tegumentului și se efectuează disecția de elementele perivenoase care duc la eliberarea sa și în același timp la cuparea unei minime senzații dureroase dacă ea există. După ce am eliberat vena de țesuturile înconjurătoare se exercită o ușoară tracțiune asupra ei și se observă o depresiune a pielii. Este foarte important să reținem până unde a fost acestă depresiune pentru ca acesta este nivelul până la care ajunge avulsia. Dacă acest nivel implică  și o parte din semnele marcate de noi inițial, este benefic pentru estetica pacientului, deoarece sunt evitate acele incizii care corespund traseului tegumentar depresionat și astfel se vor efectua mai puține tăieturi. Se va merge așa din aproape în aproape până când toate venele sunt smulse. Dacă există dificultăți la smulgerea venei este bine să lărgim incizia, în loc să traumatizăm prin presiuni suplimentare țesuturile. Uneori se pot expulza segmente foarte lungi de venă prin incizii foarte puține. Uneori venele sunt de slabă calitate și se rup prematur. Este indicat să se suplimenteze numărul inciziilor până când chirurgul este convins că a smuls tot ce era necesar. Hemostaza se face prin presarea ușoră sau mai intensă punctiformă a inciziilor.

Există situații când abordul și avulsia venelor sunt mai dificile. Este cazul procedurii efectuate la un pacient care a mai foet tratat anterior. Întotdeauna va fi mai dificil pentru chirurg să lucreze pe o reintervenție datorită fibrozelor inevitabile, venelor mai puțin elastice și mult mai friabile, abordului mai dificil, pielii mai sensibile. Există situații când venele extrase sunt perforante. Ele sunt recunoscute prin dspoziția lor perpendiculară pe tegument și datorită senzașiei dureroase mai accentuate a bolnavului. Este bine ca în acestă situație să se aplice ligatură pe capătul venei  pentru a evita o sângerare excesivă.  De asemena aplicarea ligaturilor pe capetele venoase este de preferatatunci când sunt zone care nu vor putea fi comprimate eficient (de exemplu pe o coapsă mai voluminoasă).

După efectuarea tuturor flebectomiilor se controlează hemostaza și se toaletează membrul inferior. Se închid plăgile tegumentare fie folosind steril streepuri, fie utilizând fire de sutură. Noi preferăm steril streepurile care favorizează o cicatrizare foarte estetică, acest lucru fiind important pentru pacient. În zonele cu risc mai mare de sângerare (zonele de flexie – gleznă și genunchi) se pot aplica fire pentru închiderea plăgilor, dacă se consideră necesar.

Ulterior  membrul inferior este bandajat circular, după aplicarea pansamentelor la nivelul plagilor.  Este important modul de aplicare al pansamentelor și bandajului. O aplicare incorectă poate duce la sângerări, hematoame, flictene, ischemie, leziuni nervoase. După apliocarea pansamentelor, bandajarea membrului inferior se va face cu presiune descrescătoare de la gleznă (unde e cea mai crescută compresie) spre coapsă (aici este presiuna mai scăzută). Bandajul va evita  a fi excesiv de compresiv la nivelul maleolelor pentru a nu se leza nervul peronier care duce la șchiopătare. Peste bandaj se aplică ciorapul elastic care trebuie menținut 2 – 3 săptămâni. Există o dificultate în aplicarea bandajului la persoanele obeze, unde există tendința la rasucire. Nu poate fi efectuat mai larg pentru că alunecă, nici prea strâns pentru că ischemiază.

Îngrijire postoperatorie și recomandări postteraputice.

Post operator pacientul se mobilizează la câteva minute dacă a fost exclusiv o anestezie locală sau când își revine din anestezie dacă a fost anestezie combinată. Un disconfort minim postprocedural este acceptat. Se indică tratament antalgic și antiinflamator nesetroidian în caz de durere importantă, tratament anticoagulant cu Heparină fracționată cu greutate  moleculară mică timp de 7 – 10 zile, tratament antibiotic profilactic timp de 5 zile. Pacientul poate fi chemat la control peste 5 zile când se îndepărtează bandajele și se aplică doar ciorapul elastic peste pansamente, însă nu este obligatoriu. Este contraindicată spălarea piciorului operat până la controlul de 14 zile.

Controlul este necesar la 14 zile, moment în care sunt îndepărtate pansamentele și firele de sutură sau steril streepurile. Continuarea compresiei cu ciorap mai poate fi lădsată pentru următoarea săptămână. Este indicat un unguent antiinflamator și antitrombotic local timp de 4 săptămâni, unguent pentru favorizarea cicatrizării și medicație venotonică.

Complicațiile flebectomiilor efectuate de medici cu experiență sunt rare și minore.

S-au raportat complicații cum sunt: hiperpigmentarea, telangiectaziile periincizionale, seroamele, parestezii tranzitorii, flebite, flictene  și vene restante care necesită competarea cu alte flebectomii. Procentul apariției fiecăreia este de  mai puțin de 0.5%.

Există posibilitatea lezării unor structuri importante în cadrul procedurii, dacă este efectuată agresiv sau de persoane neavizate. Astfel, leziuni arteriale (artera femurală comună și superficială, artera poplitee, artera tibială posterioară și anterioară), deși situarea anatomică a acestor structuri este destul de profundă – pentru a evidenția o venă varicoasă nefiind necesar să se pătrundă mai mult decât 3 – 5 mm în profunzime – pot fie produse de persoane neexperimentate și care practică intempestiv procedura. De asemena pot fi lezate structuri nervoase: nervul sural. În această situație pacientul resimte o durere sfâșietoare la nivelul gambei, semn care va determina chirurgul să elibereze structura  prinsă pentru că de fapt este vorba de un nerv. Uneori sunt lezași nervi senzitivi cutanați extrem de mici care vor genera parestezii sau hiperestezii cutanate postprocedurale tranzitorii  în regiunea corespunzătoare.  Pot fi ameliorate prin apluicare de topic antiinflamator sub formă de gel sau creme.

Procedura flebectomiilor ambulatorii este simplă, elegantă pentru pacient, cu bune rezultate atît funcționale, cât și estetice. Poate fi efectuuată de sine stătător sau combinată cu laserul endovascular sau crosectomia.